Inschrijving Kamp 2020 Persoonlijke gegevens van het lid Voornaam + naam lid Geboortedatum lid Geslacht lid Officiële verblijfplaats kind Voornaam + naam ouder of voogd Adres Telefoonnummer Gsm Eventuele tweede verblijfplaats Voornaam + naam ouder of voogd Adres Telefoonnummer Gsm Extra contactpersoon Extra contactpersoon bij afwezigheid van ouders : (bv. Familie, grootouders, ..) Voornaam + naam: Telefoonnummer: Toestemming toedienen medicatie Het is verboden om als leid(st)er, behalve EHBO, op eigen initiatief medische handelingen uit te voeren. Ook het toedienen van lichte pijnstillende en koortswerende medicatie is, zonder toelating van de ouders, voorbehouden aan een arts. Daarom is het noodzakelijk om via het onderstaande vooraf toestemming te hebben voor het eventueel toedienen van dergelijke hulp. Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan onze zoon/dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe dienen: Contactgegevens van uw huisarts Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Medische gegevens Heeft uw kind een ziekte of beperkingen (suikerziekte, astma, huidaandoeningen, epilepsie, …) Moet uw kind tijdens het kamp bepaalde geneesmiddelen nemen? Welke, hoe dikwijls, hoeveel? Is uw kind gevaccineerd voor tetanus? ja / neen In welk jaar? Is uw kind allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, levensmiddelen of andere stoffen ? Opmerkingen Zijn er andere punten waar de leiding rekening mee moet houden (vlug moe, bedwateren, slaapwandelen, …)? Overige Nog andere vragen, opmerkingen of suggesties? De kostprijs voor de Joro's, knimmers & Sjo'ers is 130 euro. De sloebers betalen 95 euro. Te betalen op rekeningnummer BE12 7845 8974 7292 met vermelding: naam lid-kamp. We gaan ervan uit dat je via een overschrijving betaalt. Gelieve contact op te nemen met Wout indien je een andere regeling wilt treffen. Wout Hamaekers G: 0496/24.01.39 E: wout@ksatuilt.be
