Inschrijving kamp

Persoonlijke gegevens van het lid

Voornaam + naam lid

Geboortedatum lid

Geslacht lid

Officiële verblijfplaats kind

Voornaam + naam ouder of voogd

Adres

Telefoonnummer

Gsm

Eventuele tweede verblijfplaats

Voornaam + naam ouder of voogd

Adres

Telefoonnummer

Gsm

Extra contactpersoon

Extra contactpersoon bij afwezigheid van ouders : (bv. Familie, grootouders, ..)
Voornaam + naam:

Telefoonnummer:

Toestemming toedienen medicatie

Het is verboden om als leid(st)er, behalve EHBO, op eigen initiatief medische handelingen uit te voeren. Ook het toedienen van lichte pijnstillende en koortswerende medicatie is, zonder toelating van de ouders, voorbehouden aan een arts. Daarom is het noodzakelijk om via het onderstaande vooraf toestemming te hebben voor het eventueel toedienen van dergelijke hulp.

Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan onze zoon/dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe dienen:
janee

Contactgegevens van uw huisarts

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Medische gegevens

Heeft uw kind een ziekte of beperkingen (suikerziekte, astma, huidaandoeningen, epilepsie, …)

Moet uw kind tijdens het kamp bepaalde geneesmiddelen nemen? Welke, hoe dikwijls, hoeveel?

Is uw kind gevaccineerd voor tetanus? ja / neen In welk jaar?

Is uw kind allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, levensmiddelen of andere stoffen ?

Moet uw kind een speciaal dieet volgen (lactosevrij, geen varkensvlees, bepaalde allergieën)?

Activiteiten

Mag uw kind deelnemen aan normale activiteiten, aangepast aan de leeftijd?

sport janee
spel janee
staptochten janee
zwemmen janee

Indien nodig kan je hier verdere uitleg toevoegen

Opmerkingen

Zijn er andere punten waar de leiding rekening mee moet houden (vlug moe, bedwateren, slaapwandelen, …)?

Zijn er nog andere inlichtingen of opmerkingen die u aan de leiding wil meedelen?

De kostprijs voor de Joro's, knimmers & Sjo'ers is 130 euro.
De sloebers betalen 95 euro.
Te betalen op rekeningnummer BE12 7845 8974 7292 met vermelding: naam lid-kamp.
Wanneer je via de website inschrijft gaan we ervan uit dat je via een overschrijving betaalt.
Gelieve contact op te nemen met Jelle indien je een andere regeling wilt treffen.
Laurien Jacobs
G: 0479/67.52.08
E: laurien@ksatuilt.be